国务院


国务院关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复
国务院
江苏、江西省人民政府：
江苏省人民政府《关于报批镇江市职工医疗制度改革实施方案的请示》（苏政发〔1994〕91号）和江西省人民政府《关于再次报请审批〈九江市职工医疗社会保险暂行规定〉的请示》（赣府字〔1994〕315号）收悉。国务院原则同意《镇江市职工医疗制度改革实施方案》
（简称《实施方案》）和《九江市职工医疗社会保险暂行规定》（简称《暂行规定》），认为《实施方案》和《暂行规定》符合国务院批准的四部委《关于职工医疗制度改革的试点意见》精神。请江苏省镇江市和江西省九江市按此方案于1994年12月开始实施。现将有关问题进一步批
复如下：
一、关于亏损企业职工医疗保险基金的筹集问题。亏损企业应努力克服困难，缴纳医疗保险金，使医疗机构能够对这些企业的职工继续提供医疗服务，不致影响社会的稳定。亏损企业参加医疗保险后，可以使职工的医疗保障社会化，实际上会减轻企业的负担。亏损企业筹集医疗保险基
金的具体办法可在试点过程中探索。
二、关于私营企业职工参加职工医疗保险的问题。考虑到私营企业情况比较复杂，可以先进行试点。
三、国务院重申职工医疗保障制度改革实行属地原则。所有中央部属和省属企、事业单位都必须参加所在地的职工医疗保障制度改革试点，执行当地统一的缴费标准及有关政策规定。
四、关于个人医疗帐户问题。考虑到45岁以上的职工患病较多，但他们过去没有医疗帐户的积累，应在职工医疗保障制度改革的初期，对他们有所照顾。因此，原则同意镇江市、九江市提出的意见，单位缴纳的医疗保险费中，计入个人医疗帐户的部分，可按职工年龄确定不同的比例
。
五、同意镇江市、九江市为切实加强对离休干部医疗费用的管理，对离休干部设立个人医疗费用台帐或个人医疗帐户，但一般不缴纳医疗保险费。
九江市对解放战争时期参加革命的、享受副地级以下待遇的离休干部，实行自付少量医疗费的办法，已实行两年多，且已为这些离休干部所接受，可以继续试行。
六、关于职工供养的直系亲属的医疗保障问题。考虑到这个问题比较复杂，需作进一步研究。因此，暂不纳入职工医疗保障制度改革试点范围。各企、事业单位可按现行办法执行。
七、原则同意镇江市、九江市提出的建立对医患双方制约机制的意见。为保证职工医疗保障制度改革的顺利进行，必须切实搞好医疗单位内部的管理改革，既要最大限度地减少浪费，又要认真改善医疗服务，提高医疗质量。
八、医疗单位属于社会公益事业单位，应由当地政府规划、建设。医疗单位的基本建设及大型医疗设备的购置、维修要纳入同级政府的基本建设计划和财政预算，统筹安排。当地政府还要帮助医疗单位逐步解决合理补偿问题，实行医疗服务和销售药品收入分别管理、分开核算，使它们
不仅能维持正常的运行，还能不断得到发展。
九、同意镇江市、九江市在职工医疗保障制度改革试点工作中，采取不同的领导管理体制，以便通过实践总结经验。
十、要加强医疗保险基金的管理。医疗保险基金要纳入财政算管理，建立分级管理责任制，完善财务、会计、审计和预、决算审批制度，切实保证基金的合理使用，防止挪用。一旦出现问题，应该按有关规定严肃处理。管理费应该力求节约。管理费的提取比例不超过实际收取的医疗保
险基金的2％。
职工医疗保障制度改革涉及广大职工的切身利益，政策性强，难度大。希望你们继续努力，精心组织实施。要认真做好宣传教育工作，发动和依靠广大干部群众不断克服改革进程中的困难，做好试点工作，为下一步全面开展职工医疗保障制度的改革提供经验。

附件1：镇江市职工医疗制度改革实施方案

根据国务院关于在我市进行职工医疗制度改革试点的指示精神和国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗制度改革的试点意见》，结合我市实际情况，现提出镇江市职工医疗制度改革的实施方案。
一、改革的目标和原则
社会保障体系是构成社会主义市场经济体制基本框架的支柱之一，医疗保险是社会保障体系的重要组成部分。要通过改革现行公费、劳保医疗制度，逐步建立起适应我市经济发展水平的医疗保险模式，完善社会保障体系，促进改革开放、经济发展和社会稳定。
职工医疗制度改革的目标是：建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会保险制度，并且使之逐步覆盖城镇所有劳动者。
这项改革遵循以下原则：
（一）建立适应社会主义市场经济体制的职工医疗保险制度，在保证效率的基础上强调公平原则，使城镇全体劳动者都能获得基本医疗保障。
（二）基本医疗保障的水平和方式要与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，医疗费用由国家、单位和个人共同承担。
（三）职工享受基本医疗保障的待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工劳动积极性。
（四）建立对医患双方的制约机制，因病施治，合理检查，合理用药，最大限度地减少浪费。
（五）公费、劳保医疗制度按照统一的新制度和政策同步改革，医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金集中管理，内部分开核算。
（六）实行政事分开，政府主管部门制定政策、制度；医疗保险基金的筹集、运营和管理由相对独立的社会医疗保险事业机构承担，纳入财政预算管理。加强行政监督和社会监督，保证基金的合理使用。
（七）实行属地原则，本市范围内的（含县市区）国家机关、事业单位和各类企业（暂不含乡镇企业、私营企业）的职工（含固定工、劳动合同制工和计划内临时工，下同），部省属和外地驻镇单位的职工，全部参加职工医疗制度改革。
二、改革的主要内容
（一）建立医疗保险基金制度，实行国家、单位和个人三方合理负担。
医疗保险基金指国家为保障职工患病期间的基本医疗，由社会医疗保险机构按照国家有关规定，向单位和个人征缴用于职工医疗保险的专项基金。医疗保险基金包括社会统筹医疗基金和个人医疗帐户两个部分。其基金来源由用人单位和职工个人缴纳两方面构成：
1．用人单位缴费。
国家机关、事业、企业单位按全市统一的提取比例缴纳医疗保险基金。改革起步时，以本单位在职职工年工资总额与离退休人员费用总额之和为基数，暂按10％提取。具体办法是：
国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，在各单位预算内资金中列支；
差额预算管理的其他事业单位及自收自支、企业化管理的事业单位，在单位提取的医疗基金中列支；
企业的在职职工在“职工福利费”中列支，离退休人员在劳动保险费中列支。
2．职工个人缴费。
改革起步时，国家机关、事业、企业单位的职工暂按本人年工资总额的1％缴纳。
为不影响职工的实际收入，职工个人缴费在增加工资的基础上进行（“三资”企业根据其工资水平自主确定）。增资的数额，基本相当于本人缴纳医疗保险基金的数额。
通过试点探索私营企业职工参加职工医疗保险的做法和经验，逐步实施。
（二）按照个人积累与社会统筹互济的原则，建立个人医疗帐户。
社会医疗保险机构为每个职工（含退休人员）建立个人医疗帐户。个人医疗帐户中的基金来源：
1．职工个人按年工资总额1％缴费的部分（退休人员不缴纳）；
2．用人单位按职工个人年工资总额10％提取医疗保险基金，并且对45岁以上和45岁以下的职工按照不同比例计入个人医疗帐户。
3．用人单位按退休人员个人年退休费用10％提取医疗保险基金，并且将其一半划入个人医疗帐户。
个人医疗帐户专门用于支付个人符合规定的医疗费用，其本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。
职工在本市变换工作单位，其医疗帐户随之转移并继续使用；调离本市时，其结余的个人医疗保险金随同转移。
建国前参加革命工作的在职国家干部，同在职职工一样，建立个人医疗帐户，享受规定的医疗保险待遇。参加医疗保险后离休的干部，个人医疗帐户中的资金不再增加，用完为止。
二等乙级以上（含二等乙级，下同）伤残军人、离休人员不设立个人医疗帐户，但应建立医疗费用台帐。
（三）改革后的职工医疗保险待遇。
1．凡参保职工在医疗保险机构确认的定点医院、医务所（室）就诊，其发生的医疗费用都由个人医疗帐户支付；个人医疗帐户不足支付时，再由职工自付。按年度计算，职工在个人医疗帐户之外自付的医疗费用，超过本人（不含退休人员）年工资额的5％以上部分，由社会统筹医疗
基金支付，但个人仍要负担一定比例，采取分段累加计算：超过本人年工资额5％以上至5000元部分，个人负担10％；5000元以上至10000元部分，个人负担8％；10000元以上部分，个人负担2％。退休人员按在职职工规定比例的一半支付。
2．二等乙级以上伤残军人、离休人员符合规定的医疗费用，全部用社会统筹医疗基金支付。
3．患有国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及其后遗症（经县以上计划生育委员会会同有关部门鉴定确认）的职工，符合规定的医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付。
4．职工子女（含独生子女）、大专院校在校生和企业职工供养直系亲属暂按原管理办法执行。
5．由于医疗费用开支过多而影响职工家庭基本生活的，其所在单位应给予适当补助和由工会通过建立职工互助储金办法解决。
（四）建立有效的医疗费用制约机制。
加强对医患双方的有效制约。由社会医疗保险机构对定点医院、处方外配点和用人单位执行医疗保险政策的情况进行检查考核，严格奖惩措施，以最大限度地减少浪费。
1．制订职工个人医疗费用的制约措施。
由社会医疗保险机构统一制发《职工医疗保险证历》，患者凭其就诊，对将《职工医疗保险证历》转借他人和冒名就诊者，要追回所发生的医疗费用并给予一定的经济处罚。
制订医疗保险基本用药目录，超出目录部分的费用全部自理；进行特种检查治疗（如ＭＲＩ、ＣＴ等高级仪器检查），须经所在定点医院“职工医疗保险管理小组”审批，其费用个人负担20％，不计入当年按比例负担部分。

二等乙级以上伤残军人和离休人员，在保证基本医疗的基础上，加强检查、用药等方面的管理，凡超出医疗保险基本用药目录的费用全部自理，特种检查、治疗费用个人也应适当负担。其负担比例不超过在职职工的50％。
2．健全医疗单位和处方外配点的管理制度。
卫生部门负责定点医院的资格审定并会同医药主管部门搞好处方外配药品销售点的资格审定，由社会医疗保险机构确认并与其签订医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确责任、权利和义务。
卫生主管部门按国家规定，制定疾病诊治技术规范和可报销药品目录；物价部门会同卫生部门制定合理的医疗收费标准，报省级物价部门批准后实施，并且将医院收费标准向社会公布，接受监督。
改革并完善医疗费用支付办法。由卫生主管部门会同医疗保险机构，在核准上年度公费和劳保医疗平均门诊人次费用、平均住院天数、平均床日费用的基础上，制定合理的收费标准，实行定额管理。医院的销售药品收入和医疗服务收入要分别管理，分别核算。要促进医院深化改革，提
高服务质量，形成良性运行机制。
在医疗保险机构确认的定点医院中，允许职工选择几个定点医院就医，允许病人持处方到定点药品销售点购药。医院或药品销售单位如违反规定，医疗保险机构有权监督批评，直至取消定点资格。
（五）医疗保险基金的筹集和管理。
1．根据“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则，由市社会医疗保险机构负责筹集医疗保险基金，实行专户储存，专帐记载，专款专用，加强管理。考虑目前的财政体制，暂实行市、县分级核算，由市在医疗保险基金社会统筹部分提取10％作为市级调节基金。实行医疗保险制度
后，原《镇江市企业职工大病医疗社会保险暂行办法》不再执行，积累的大病医疗保险基金并入社会统筹医疗基金。
2．对滞缴医疗保险基金的单位，按日罚缴2‰的滞纳金；无故逾期三个月未缴纳的，医疗保险机构可申请人民法院采取法律手段强制划扣。企业单位分立、合并、终止时必须先清偿欠缴的医疗保险基金；发生破产的，在清算财产时，必须先缴足在职职工当年和离退休人员10年的医
疗保险金。
3．医疗保险基金及其利息不征税费。个人帐户中的医疗保险基金，按城乡居民个人存款同期利率计息并纳入本金。
4．建立财政、审计等部门和工会、职工代表参加的医疗保险监督组织，定期检查医疗保险基金的收支、运营和管理情况并向社会公布。
三、改革的组织实施和步骤
为了加强对医疗制度改革的领导，市政府成立镇江市职工医疗制度改革试点工作领导小组。政府主要领导负责这项工作，领导小组下设办公室；各县（市）区成立相应的组织机构，具体负责试点的组织、协调和指导工作。
按照政事分开的原则，成立镇江市职工医疗保险管理委员会，由体改、财政、劳动、卫生、人事、社会保险、物价、医药等部门参加。管理委员会下设办公室，负责日常行政管理工作。组建镇江市职工医疗保险基金管理中心，将社会保险局基金管理科，公费医疗办公室和社会劳动保险
管理处大病医疗保险科予以合并。职工医疗保险管理中心可从医疗保险基金中提取不超过2％的管理费。市职工医疗保险基金管理中心负责经办全市医疗保险业务，主要职责是：
1．负责医疗保险基金的筹集、运营和管理；
2．编制医疗保险基金预决算；
3．负责对定点医院和处方外配点的资格确认和检查监督；
4．处理职工有关医疗保险的查询；
5．提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；
6．做好相应的配套服务工作。
在县（市）建立相应的职工医疗保险管理委员会和职工医疗保险基金管理中心，负责本地区医疗保险工作。
具体实施步骤分三个阶段进行：
第一阶段（1994年5月—8月底）为准备阶段。主要做好宣传发动、建立组织、调查研究、测算摸底、制订方案和相应的配套改革措施并上报审批等工作。
第二阶段（1994年9月—10月底）为试运行阶段。实施方案经国务院批准后，在全市范围内组织试运行，主要做好医疗保险基金筹集，个人医疗帐户建立、各种证册印制、业务人员培训等工作，选择部分单位和定点医院全面试行新的医疗制度，认真总结经验，进一步充实、完善
实施方案。
第三阶段（1994年12月1日起）为正式运行阶段。

附件2：九江市职工医疗社会保险暂行规定

第一章 总 则
第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的要求，保障职工的基本医疗，维护社会安定，促进经济的发展，根据国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗制度改革的试点意见》，结合我市实际情况，特制定本规定。
第二条 职工医疗社会保险实行社会统筹医疗基金与职工个人医疗帐户相结合，医疗保险费由单位和个人共同负担。
第三条 建立职工医疗社会保险制度的基本原则是：
（一）适应建立社会主义市场经济体制的要求，逐步使城镇职工都获得基本医疗保障，有利于减轻国家、企业、事业单位的社会负担，有利于整个社会保障制度的建立，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。
（二）基本医疗保障水平和方式与本市的社会经济发展水平以及各方面的承受能力相适应，量力而行，以后随经济的发展逐步提高。
（三）公平与效率相结合，职工享受基本医疗保障的待遇与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工劳动积极性。
（四）公费、劳保医疗制度改革同步进行，建立全市统一的职工医疗社会保险制度，统一保险费用的筹集方式和基本结构，全市统一筹集和管理医疗保险基金，但保险费的收付，分行政、事业和企业职工两块，分别分级单独核算。
（五）建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费，保障职工基本医疗。

第二章 试行范围和对象
第四条 职工医疗社会保险实行属地管理原则。市、县（市、区）、庐山管理局属和驻市的中央部属、省属国家行政、事业单位，国有企业、军队所属企业、城镇集体企业和“三资”企业，均为九江市职工医疗社会保险施行范围。
上述范围内各用人单位的国家干部、固定工人、劳动合同制工人、临时工、“三资”企业中的中方职工（以下统称职工）、退（离）休人员和按国务院国发〔1978〕104号文件办理的退职人员（以下统称退休人员）、在乡村的二等乙级以上残废军人，均为职工医疗社会保险的对
象。
第五条 浔阳区、庐山区范围内的市属、驻市中央部属、省属单位的职工医疗社会保险，由市医疗保险机构负责实施和管理。
第六条 按用人单位性质划分职工医疗社会保险管理范围，行政、事业单位由各级行政事业单位职工医疗保险机构管理，企业由各级社会保险事业管理局管理。
第七条 行政、事业单位非在编的临时工、农垦企业中非工资在册人员以及私营企业、乡镇企业、个体工商户中职工的医疗社会保险，可待条件具备后逐步实行。

第三章 职工医疗保险费的筹集
第八条 职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴纳的医疗保险费，为本单位上年度实发职工工资总额与退（离）休费总额之和的10％。今后根据经济发展和实际医疗费用水平变化适时调整。
职工个人的缴费，先从本人工资总额的1％起步，由用人单位从职工工资中代扣代缴。今后随经济发展和工资增加逐步提高。
为不过多增加职工负担，职工个人缴纳医疗保险费，应在增加工资的基础上进行。
第九条 医疗保险费的来源：
（一）全额拨款的行政、事业单位和差额拨款的全民所有制的医院，按照单位的财政体制关系由现行资金供应渠道拨款。此项拨款纳入各单位的经费预算。
（二）差额拨款、自收自支的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支。
（三）企业在职职工从职工福利费中开支，企业退（离）休人员在劳动保险费中开支。
（四）停薪留职人员由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。
第十条 破产企业在清算财产时，应交足在职职工当年和退（离）休人员以后10年的医疗保险费。
第十一条 各用人单位必须按本《规定》第八条所定的比例，按月缴纳医疗保险费，开户银行代为扣缴，不得拖欠、拒付。逾期不缴纳者，医疗保险机构按日罚2‰滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金项下。
第十二条 用人单位必须把医疗保险费的缴交情况逐月向职工公布，接受职工的监督，使职工的基本医疗保障权利不受侵犯。

第四章 医疗保险基金的管理和使用
第十三条 建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗帐户相结合的管理办法。
用人单位为职工缴纳的医疗保险费对45岁以上和45岁以下的职工按照不同比例与职工个人缴纳的医疗保险费一并记入个人医疗帐户。用人单位为职工缴纳医疗保险费的其余部分作为社会统筹医疗基金，由医疗保险机构管理。
第十四条 用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费转入医疗保险机构在银行开设的专户，实行专项储存。按其存期照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入基金。医疗保险基金及其利息免征税费。
第十五条 个人医疗帐户的建立：
（一）建立职工个人台帐和带本人照片的医疗社会保险手册，由医疗保险机构负责管理，每年年终结算一次。
（二）职工就医，凭医疗社会保险手册到定点医院就诊、治疗。每次就诊、治疗费用，由定点医院在医疗社会保险手册上进行记载，并且采用记帐三联单，其中一联送达医疗保险机构结算。
（三）个人帐户中的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承。职工工作变动，个人帐户随人转移。
第十六条 个人医疗帐户基金和社会统筹医疗基金的使用。
职工就医所需医疗费用，首先从本人个人医疗帐户中支付；个人医疗帐户不足支付时，先由职工自付，按年度计算，职工在个人医疗帐户之外自付的医疗费，超过本人年工资收入的5％以上部分，由社会统筹医疗基金中支付，但个人仍要负担一定比例：
超过本人年工资收入5％以上至5000元部分，个人负担15％；
超过5000元至10000元部分，个人负担9％；
超过10000元部分，个人负担2％。
第十七条 按照保障基本医疗的原则，特殊检查和治疗以及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，个人负担比例在上述基础上适当提高。
第十八条 建立全市医疗统筹调剂基金。从全市的社会统筹医疗基金中提取5％的资金，建立全市医疗统筹调剂基金。此基金由市医疗保险机构统一管理，专户储存，在全市范围内调剂使用。
第十九条 经市医疗保险机构批准，原实行劳保医疗的单位，可以管理一部分社会统筹医疗基金，在单位内部调剂使用（办法另定）。
第二十条 职工患国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定认定的计划生育手术后遗症以及行政事业单位职工因公负伤治疗所需医疗费用，全部由社会统筹医疗基金支付。
企业单位职工的工伤和生育，分别按工伤和生育社会保险办法处理。
第二十一条 对特殊人员实行政策性照顾：
（一）老红军、二等乙级以上革命伤残军人、抗日时期参加革命的离休老干部、享受副地级以上待遇的离休老干部，个人不缴纳医疗保险费，其医疗费用先在个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，全额由社会统筹医疗基金支付，但必须严格按医疗社会保险各项管理制度办事。
（二）除本条一款规定以外的其他离休人员，个人也不缴纳医疗保险费，其医疗费用先在个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由社会统筹医疗基金支付，但个人需自付少量的医疗费。
（三）职工退休后个人不再缴纳医疗保险费。退休人员的医疗费用首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由社会统筹医疗基金支付，但个人也要自付一定比例的医疗费用。其个人自付比例为在职职工个人自付比例的一半。随着职工在职时个人医疗帐户资金积累的增加，
这种照顾将逐步减少和取消。
第二十二条 大专院校在校生（不含自费生）仍按原公费医疗管理办法执行，但个人也要负担10％的医疗费。
第二十三条 企业职工供养的直系亲属的医疗保障仍按现有规章执行。其医疗费用由各企业根据现行办法办理。
第二十四条 对于由于个人自付医疗费用开支过多而影响家庭基本生活时，由职工所在单位从福利费中给予适当补助。
第二十五条 职工医疗保险基金纳入财政预算管理，必须专款专用，任何单位和个人不得挪用。要建立财务、会计、统计、审计等管理制度。各项开支要厉行节约、杜绝浪费。医疗保险机构管理费的提取比例不超过实际收取的社会统筹医疗基金的2％。

第五章 医疗管理
第二十六条 加强对医疗单位的有效制约，改善医疗服务，合理用药，合理检查，降低医疗费用。
第二十七条 实行定点医疗和定点购药，政府有关部门与医疗保险机构要对定点医疗和销售药品的单位进行资格审定并定期检查。允许病人持处方到定点药店购药。
第二十八条 按照就近医疗的原则，以用人单位为整体，由单位申请，经医疗保险机构批准后确定定点医院，厂矿企业除本单位医疗机构外，还可选择1—2所定点医院。
第二十九条 职工就医时，定点医院必须复制一份处方和住院医嘱送达医疗保险机构备查。
第三十条 政府有关部门与医疗保险机构要制订和定期修订医疗诊治技术规范和合理的、分档次的医疗收费标准，报省级物价部门审定；制订和定期修订医疗保险基本药品报销目录和检查、治疗的费用控制标准；制订医疗保险费用开支范围以及就诊转诊转院等制度（上述各项标准、具
体办法另定）。
第三十一条 参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订上述三项定额标准，对定点医院进行定额管理。定额标准每年修订一次。医院的销售药品收入与医疗服务收入要分别管理，分别核算。
第三十二条 为明确责任、权利和义务，医疗保险机构应与定点医院及销售药品单位签订有关医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药、费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不负责支付。
第三十三条 参加医疗保险的用人单位应主动配合医疗保险机构做好医疗保险的管理工作，加强对本单位职工的宣传教育，落实专、兼职人员做好本单位的医疗保险管理业务，根据单位管理的效果，由医疗保险机构对单位实施奖惩。
第三十四条 制定医疗保险奖惩办法，由医疗保险机构对定点医院执行医疗保险政策、医疗质量等情况进行检查考核。对违反医疗保险各项管理制度的单位和人员要追究其责任，对浪费严重、造成严重后果的定点医院要取消定点医院资格。
第三十五条 建立由政府的体改、财政、审计、物价、卫生、劳动、经委等部门和工会、职工代表参加的医疗保险监督组织，定期听取医疗保险机构关于医疗保险基金的收支、管理及服务工作汇报并向社会公布。审计部门要定期对医疗保险机构的资金收支情况进行审计。

第六章 附 则
第三十六条 实行政事分开。设立九江市职工医疗社会保险工作领导小组（下设办公室），负责制订政策、制度、标准以及工作的综合协调：职工医疗保险资金的收、付和经办由行政事业单位职工医疗保险机构和社会保险事业管理局承担，以利于加强行政监督和社会监督，保证资金的
合理使用。
第三十七条 由市行政事业单位职工医疗保险机构、市社会保险事业管理局按照本《规定》分别制定实施细则，经市政府批准后实施。
第三十八条 本规定由市人民政府组织实施，市职工医疗社会保险工作领导小组负责解释。
第三十九条 本规定自1994年12月1日起试行。



1994年11月18日
浅谈审判监督制度与现代司法理念

王长君


　　审判监督程序也称再审程序，是指人民法院对已经发生法律效力的判决、裁定，发现确有错误，依法对案件进行再审的程序。所以，审判监督程序是第一审程序和第二审程序之外的，不增加审级的一种救济程序。这种程序与第一审程序和第二审程序比较，具有以下特点：
　　第一，审判监督程序具有补救的性质。这就是说，适用审判监督程序并不是审理第一个案件所必经的程序。只有在发现已经发生法律效力的判决、裁定确有错误，需要进行再审的，才能适用审判监督程序。从诉讼阶段来说，也不是每一个案件的审理都必须经过的诉讼阶段，对那些没有必要再审的案件，就不经过这一特殊诉讼阶段。
　　第二，审判监督程序是由特定主体提起的。民事诉讼法规定，提起案件再审的，有人民法院（包括原审人民法院的院长，上级人民法院和最高人民法院）提起，有当事人申请，也有人民检察院起诉。除此以外其他任何人、任何机关都无权提起再审。这些提起再审的主体，虽然都认为原判决、裁定确有错误，但提起的具体理由和条件不同。
　　第三，审判监督程序审理的对象是已经发生法律效力的判决、裁定，再审的原因是原判决、裁定确有错误。按照民事诉讼法的规定，上级人民法院对下级人民法院的审判工作有权进行监督，也有权依照法律规定提审下级人民法院审理的案件。第二审人民法院通过上诉程序对第一审民法院作出的判决、裁定进行监督，这种监督，是对尚未发生法律效力的判决、裁定进行监督。是上诉人提起上诉后，通过对案件的审理进行监督。按照审判监督程序审理的案件，既有当事人申请再审的案件，人民检察院提起抗诉的案件，也有人民法院提起再审的案件，其判决、裁定不论是第一审人民法院还是第二审人民法院作出的，都是已经发生法律效力的判决、裁定，并且确有错误。也只有当判决、裁定已经发生法律效力，并且发现确有错误的，才能通过审判监督程序进行纠正。
　　第四，适用审判监督程序审理案件的程序既统一，又各不相同。依照民事诉讼法的规定，对案件进行再审，没有统一的审级，具体适用的程序，有可能是第一程序，也可能是第二审程序；实施再审的人民法院，有可能是原审人民法院，也有可能是原审的上一级人民法院，具体案件由哪一级人民法院实施再审，要根据案件的具体情况来决定。由于提起再审的主体不同，其具体程序也各不相同。人民法院提起再审，人民检察院抗诉提起再审，当事人申请再审，各有不同的程序，不是统一的一个程序。

一、 现行审判监督机制存在的缺陷

（一）监督主体和方式的多元化，消弱了裁判的权威性和效力

　　审判监督与审判监督程序是两个不同的概念。审判监督的含义、内容和范围比审判监督程序要广泛得多。根据宪法和诉讼法的规定，法院的审判活动，除了法院内部监督外，还存在党委、人大的个案监督、检察机关的个案监督。法院内部的监督包括法院院长的监督、上级法院对下级法院的监督和本院自身的监督，以及对检察机关抗诉案件的监督。仅就上级法院对下级法院的审判监督而言，其审判监督的任务，也并非仅仅通过审判监督程序来实现，还包括了依照第二审程序审理案件，依照死刑程序复核、核准案件，以及通过司法解释、批复、总结审判经验教训等方式进行业务指导等。各种监督主体通过受理申诉，以不同的方式对法院作出的裁判进行监督。这样，一方面，监督者从不同的角度和观点评判生效裁判，看法不一，容易发生争议，往往造成久监不决，使裁判的权威和效力得不到体现和落实。就目前而言，司法的法律监督体系是复杂的。如果把司法狭义地理解为法院审判的话，那么，法律监督体系还是完备的：上有上级法院的审判监督（二审，指令再审或者提审），下有当事人的制约（上诉、请求抗诉、申请再审）；前有检察院的专门监督（抗诉），后有当地党委的监督（召开公检法联席会讨论案件）、人大的工作监督（质询、评议、审查工作报告）；内有本级院长的监督（提起监督程序），外有群众舆论监督。上下前后内外的监督不可谓不周全，然为何依然不公？关键在于上述监督形式各有一定弊端，使之没有形成一股合力。如一审法官为了最大限度降低上诉发改率，往往就某些疑难案件逐级向庭长、院长、乃至上级法院请示汇报，其结果自然使院长、上级法院的监督流于形式；再如由于检察院对一个判决是否抗诉往往规定了严格的条件，按照司法实践中的说法，没有120%的把握，就不要抗诉，这就导致专门法律监督机关的监督能力大大削弱。而人大对法院的一般工作监督由于太过宏观，往往是按年初的工作计划，由法院先写好工作报告，再给人大审查。这种监督往往浮于表面，没有深入其实质。由此可见，尽管监督之网看起来相当严密，但在实际操作中并未得到很好执行，致使错案冤案层出不穷而并不能得到有效避免。
（二）当事人申请通道不畅，弱化了当事人的申请再审权
　　诉讼法对当事人的申诉或申请再审的条件作了些规定，但总的看来，这些规定不够具体明确，缺乏可操作性，法律规定的宽泛表面上似乎为当事人申请再审创造了比较有利的条件，实际上当事人的诉讼权利却受到了相当大的限制。因为按照法律规定，法院、检察院均无须征得当事人同意即可依职权启动再审程序（检察院抗诉的，法院应当再审）。而当事人启动再审程序的前提是，提交申请再审材料须经法院审查决定立案或经检察院审查决定提起抗诉。当事人形式上作为再审启动的主体，其实完全依附于法、检两家。这样，当事人能否能进入再审具有偶然性和盲目性，而法院和检察院对能否进入再审和进行抗诉具有很大的裁量机动权。
（三）启动再审程序的随意性，动摇了司法裁判的稳定性
　　首先，提起再审的条件过于原则。三大诉讼法规定了法院院长对本院生效裁判提请审判委员会决定再审的条件是认为原判确有错误，上级法院指令下级法院再审的条件也是认为原判确有错误，但确有错误的内涵是什么？是指刑诉法第204条、民诉法第179条及行政诉讼法第63条规定的几种情形还是法官的酌定情形？未经法院的再审审理，如何认定确有错误？如果在再审前的审查阶段就认定了确有错误，是否存在先定后审的问题？这些都没有明确规定，很容易造成随意监督。其次，启动再审程序没有时效和次数的限制。现行刑事诉讼法对当事人申请再审的期限和次数均未作限制，民诉法第182条、最高院关于执行行政诉讼法解释第73条对当事人申请再审时效限定为裁判生效后两年内提出，但法院、检察院依职权提起再审不受此限。同时，按照最高院有关司法解释规定，民事案件经再审维持原判的当事人不得申请再审。这种对申请再审时效次数的限制性规定，一是不完整（意味着未维持原判的仍可继续申请），二是法院、检察院不受此限。这样，当事人可以反复提出申诉或通过法院、检察院来提出申请再审，再审程序可以无数次地被启动，使二年时效限制性规定流于形式。再次，再审管辖不明，难以终审。我国的诉讼法虽规定当事人对生效裁判不服，有权选择原审法院或上一级法院申请再审。但最高人民法院的有关司法解释又赋予上级法院选择原审法院审理，实际上限制了当事人的选择权，致使绝大多数案件都回到原审法院审理，上级法院提审的情况少之又少。申请再审的案件又由原审法院审理，当事人多有不信任的心态。同时，交原一审法院再审的案件，还可能会出现新一轮的上诉、申请再审的局面，事实上形成对两审终审制的巨大冲击。
（四）再审审理程序混同于一、二审程序，影响法院的权威和法律的严肃性
　　对再审案件的审理适用何种程序，三大诉讼法的规定是一致的，即生效裁判是一审作出的，按一审审理，原生效裁判是二审作出的，按二审程序审理。这种笼统的规定显然未能体现再审的特点，且不符合再审审判的实际情况。因为再审程序在审理对象、裁判方式等方面与一、二审程序是有诸多不同的，将两者简单的混同而不对再审程序作特殊规定，使得法院在审理再审案件时无所适从。

二、审判监督制度的重构

（一）建议取消部分再审启动权

　　建议修改宪法及三大诉讼法，取消人大和人民检察院对个案的监督权，取消上级人民法院及本院院长对再审程序的启动权，将再审请求权完全交还给当事人。人民法院对当事人的申诉认为符合法律规定的条件的，予以立案审理。
（二）建立界定机制
　　针对部分当事人滥用申诉权、无理缠诉等情况，坚持提起再审的标准，建立科学的界定机制，变无限申诉为有限申诉。规定严格的再审程序启动的立案标准，如当事人必须拥有充分确凿的证据能够证明原审认定事实不清，或证据不足，或审判程序违法等事项，人民法院才能立案，对案件进行再审，否则，不予立案。
（三）实行复查时限制度
　　对申诉案件复查，规定必须在收到当事人申请后三个月内复查完毕，参照审判流程管理办法，由庭长对复查案件采用催促限期办结、办案超期预警等措施，进行动态管理，加强对复查全过程的有效监督。
（四）提起再审和再审审判权应由上一级法院统一行使
　　由上一级法院统一行使提起再审和再审审判权具有以下优点：首先，有利于发挥审判监督的职能作用。原审法院自我监督，监督者和被监督者处于同一业务水平层次，无从保证再审审判一定比原审审判更加正确，从而在实践中也就不可避免地出现将正确的案件改错的现象。正是在这些因素下，由原审法院对自己作出的生效裁判进行监督，其监督的职能作用不可能得到充分体现。相反，由上一级法院对原审法院作出的生效裁判行使审判监督权力，不仅可以破除原审法院因自我监督、自我否定而带来的排斥心理，而且可以消除当地对案件审判的干扰和影响。同时，上一级法院在总体上有一支法律知识更为丰富、业务水平更为精深的法官队伍，能够更加客观、公正地行使再审审判权。其次，有利于实现再审裁判的公信力。由上一级法院统一行使提起再审和再审审判权，能够在保证审判监督机制有效运行的同时，由于上级法院对下级法院所固有的权威优势，更容易使当事人产生信服感，从而有利于实现再审裁判的公信力。这样可以避免本院法官审理再审案件如纠正以往裁判，容易产生的“自己跟自己过不去”、“有损法院自身形象”、“容易影响与同事间的关系”等不正当现象，也可避免一、二审程序与再审程序的混杂。
（五）加大法律文书改革力度，增强司法裁判公信力
　　针对过去驳回申诉复查的法律文书说理过于简单笼统的不足，认真探索法律文书改革，做到“三个加强”，即加强对当事人诉讼理由及请求的表述，加强对事实的分析认定，加强针对性和说理性，着重加强对事实和证据的合法性、关联性、客观性的论述，充分运用事实和适用法律进行严密论证，全面反映案件审查的全过程，使当事人真正赢得舒心、输得甘心。
（六）建立动态监督体制
1、动态监督的基本理念。强化内部监督，促进公正执法，提高办案质量，是内部监督制度设立的初衷，也是我们开展监督工作的指导思想。目前存在的纪检监督和审判监督程序监督，是一种静态的监督，作为事后监督手段，还应当允许其继续存在并发挥相应作用。但是，监督应当从源头上下功夫，这里有一个科学态度和科学方法问题。现在有一种倾向，对司法监督主要放在了实体裁判的结果上，忽视了对程序问题的监督，对如何从源头上防止错案的发生似乎重视不够。应该看到，当前司法不公正主要是程序不公正，而且多数实体不公正也是由程序不公正导致的。司法公正就如同用秤称东西，实体不公正说明这个具体物品没有称准，它影响的是个案。而程序不公正就等于秤的定盘星没有定准，定盘星定不准，称什么都不准，它破坏的是整个机制。监督实体事倍功半，只解决个案。监督程序解决的是机制问题，收事半功倍之效。因此，在加强对实体监督的同时，应当将监督的重点放在对程序的动态监督上。如果说要真正持续稳定地提高案件质量，确保司法公正，那就必须通过建立健全内部动态监督机制，对各审判庭办理的案件实行动态跟踪监督，通过监督，及时发现问题，查找原因，切实纠正问题，以有效提高案件办理质量。这种对案件的督查，不是指导办案，更不是干涉办案，而是通过改革案件审理的方式，对案件的办理情况进行动态的跟踪监督。这种动态监督主要围绕以下几个方面的案件办理情况进行：一是对案件的实体处理情况进行督查，也就是对实体法的执行情况进行检查；二是对案件的各诉讼程序进行督查 ；三是对办案纪律及文书制作情况进行督查。通过实施动态监督，尽可能实现案件办理程序公正，尽可能减少错案发生的机率，实现监督的规范化和制度化，进而借此实现法院管理的现代化。
2、动态监督的实施主体。笔者认为应设立“一委三部门”的机构作为动态监督的实施主体，一委是指案件质量管理委员会，三部门是指在院长领导下通过研究室、审判委员会办公室、院长办公室三个部门来开展工作。这一管理模式实际上是在现有法院内设机构框架内，对内设机构按职能性质进行分工和初步整合，是一种实行分类集中管理的过渡性模式。具体说来，案件质量管理委员会由一名副院长兼任主任，负责案件动态监督的决策、实施和最终对审判庭办案质量的考评，其他三部门关于案件质量的监督工作由其负责指挥。研究室是案件质量监督的办事机构，统一管理立案、审判、执行、审监、国家赔偿等各环节的案件质量监控管理等程序性工作。 3、对动态监督运作机制的初步构想
　　建立健全动态监督基础网络。笔者设想的动态监督基础网络包括三个方面的内容，一是改革确立能够确保程序公正的科学审判方式，这是实施动态监督的基础；二是必须创新案件审判流程管理方式，这是实施动态监督的载体；三是及时准确地收集审判运行信息，这是动态监督实施的手段。关于第一方面内容，是实施监督目的的极为重要的基础性工作，动态监督的目的也就是通过审判方式改革的实施并对其实施有效监控从而实现程序公正，最终达到案件高质量审结的效果。关于第二方面的内容，关于审判流程的管理，应采取填写办案运行卡的方式，审判流程管理侧重在审限管理上，对促进办案效率的提高发挥了一定的功效，但是仍存在一些问题，主要表现在：其一是案件排期、审判过程监督管理未纳入流程管理，其二是对影响办案效率的有些环节尚未完全纳入管理程序，如案件的移送、上诉和退卷等，其三是对案件质量的管理还存在很多薄弱环节，如对庭审质量、合议质量、裁判文书质量、卷宗质量、社会效果质量等还没有完全纳入案件流程管理的程序。因此，要在案件审判流程管理制度的内容和方式方法上创新，形成涵盖案件审理全过程的效率控制和质量控制相结合的全方位审判管理新格局、新机制。关于第三方面的内容，不少法院已把计算机网络技术应用到案件审判质量管理工作中，取得了很好的效果。审判质量管理具有具体性、重复性和程序规范性的特点，所以，适合应用计算机技术手段。从目前一些法院在案件审判流程管理中应用计算机程序的经验，由于把案件从立案、审理、宣判、执行、归档全过程的每一个环节都输入计算机，这就使办案全过程在网络上公开化，既便于各级领导随时监督管理，又便于各审理环节相互监督促进。同时，由于计算机设定的程序是上一个环节工作没有输入就不能进入下一个工作环节，这一方面使案件审理程序更加科学有序，另一方面也把案件审理全过程置于不讲情面、不会通融的铁面无私的计算机控制之下，从而制约审理工作中违反程序的随意性现象，严格案件审理程序，从程序上保证案件的质量。